Balansefaktura i helseforsikring
Innholdsfortegnelse:
- Er Balanse Billing Legal eller Ikke?
- Hvordan balanse fakturering fungerer
- Når skjer balansefaktura?
- Overraskingsbalansefakturering: Utenfor nettverksleverandører som jobber med In-Network-fasiliteter
- Hva å gjøre hvis du mottar en uventet balanse regning
- Forhandle med medisinsk kontor
- Forhandle med ditt forsikringsselskap
- Hvis du vet på forhånd, blir du lovlig balansert
Balansefaktura skjer etter at du har betalt fradragsberettiget, samforsikring eller kopiering, og forsikringsselskapet har også betalt alt det er forpliktet til å betale mot din medisinske regning. Hvis det fortsatt er a balanse skyldes På den regningen og legen eller sykehuset forventer at du betaler den balansen, blir du balanseført.
Er Balanse Billing Legal eller Ikke?
Noen ganger er det lovlig, og noen ganger er det ikke; det avhenger av omstendighetene og statens forsikringslover.
Balansefaktura er generelt ulovlig:
- Når du har Medicare, og du bruker en helsepersonell som aksepterer Medicare-oppdrag.
- Når du har Medicaid og din helsepersonell har en avtale med Medicaid.
- Når legen din eller sykehuset har en kontrakt med helseplanen din og fakturerer deg mer enn det kontrakten tillater.
I hvert av disse tilfellene inneholder avtalen mellom helsepersonell og Medicare, Medicaid, eller ditt forsikringsselskap en klausul som forbyder saldofaktura. For eksempel, når et sykehus registrerer seg hos Medicare for å se Medicare-pasienter, må det godta å akseptere Medicare-forhandlet rente, inkludert fradragsberettiget og / eller coinsurance betaling, som full betaling. Dette kalles akseptere Medicare oppdrag.
Balansefaktura er vanligvis lovlig:
- Når du bruker en helsepersonell som ikke ha et forhold eller en kontrakt med forsikringsselskapet ditt, Medicare eller Medicaid. Dette er vanlig i concierge medisinsk praksis, og det er også tilfelle hvis du søker omsorg utenfor helseforsikringsplanens nettverk. Din plan kan dekke noen kostnader utenfor nettverket, men leverandøren av nettverket er ikke forpliktet til å godta forsikringsselskapets betaling som full betaling. de kan sende deg en regning for resten av kostnadene, selv om det er mer enn planen din er ute av nettverket copay eller egenandel.
- Når du får tjenester som ikke er dekket av din helseforsikring, selv om du får disse tjenestene fra en leverandør som har en kontrakt med helseplanen din. Denne situasjonen er vanlig for kosmetiske prosedyrer som ikke er medisinsk nødvendige. I dette tilfellet er du ansvarlig for hele regningen.
Siden helseforsikring er regulert av hver stat, kan statens lover påvirke om og når balanse fakturering er lovlig. Noen stater har spesifikke lover om balansefaktura som avviger fra de grunnleggende prinsippene ovenfor. Lær mer om statlige lover om balansefaktura fra Kaiser Family Foundation.
Hvordan balanse fakturering fungerer
Når du får omsorg fra en lege, sykehus eller annen helsepersonell som ikke er en del av forsikringsselskapets leverandørnettverk (eller, hvis du har Medicare, fra en leverandør som har valgt ut Medicare, noe som er sjeldent, men gjelder i noen tilfeller), kan helsepersonell belaste deg hva han eller hun vil belaste deg. Siden forsikringsselskapet ikke har forhandlet noen priser med den leverandøren, er han eller hun ikke bundet av en kontrakt med helseplanen din.
Merk at hvis du har Medicare og legen din er en ikke-involverende leverandør, men ikke helt har valgt ut Medicare, kan du bli belastet opptil 15 prosent mer enn det tillatte Medicare-beløpet for tjenesten du mottar. Denne 15 prosent hetten er kjent som begrensningsavgiften, og det tjener som en begrensning på balansefakturering i noen tilfeller.
Hvis helseforsikringsselskapet samtykker i å betale en prosentandel av nettverkspleie, betaler helseplanen ikke en prosentandel av hva som er faktisk fakturert.
I stedet betaler det en prosentandel av hva det står burde vært fakturert, ellers kjent som en rimelig og vanlig beløp. Som du kanskje gjetter, er det rimelige og vanlige beløpet vanligvis lavere enn beløpet du faktisk faktureres. Balansen regningen kommer fra gapet mellom hva forsikringsselskapet sier er rimelig og vanlig, og hva legen eller sykehuset faktisk belaster.
La oss se på et eksempel på en sykehusinnleggelse med 20 prosent samforsikring for sykehusinnleggelse på nett og 40 prosent samforsikring for sykehusinnleggelse utenfor nettverket:
Sykehus på nettverket (20% samforsikring) | Utenfor nettverkssykehus (40% coinsurance) med balanseregning | |
Sykehuset kostnader | $60,000 | $60,000 |
Forsikringsselskapet forhandler en nedsatt pris på | $40,000 | Det er ingen rabatt fordi dette sykehuset er ute av nettverket |
Forsikringsselskapets rimelige og vanlige rente | $45,000 | |
Forsikringsselskapet betaler | $ 32.000 (80% av $ 40.000 rabattprisen) | $ 27.000 (60% av $ 45.000 rimelig og vanlig sats) |
Du betaler coinsurance av | $ 8000 (20% av $ 40.000) | $ 18.000 (40% av $ 45.000) |
Balanseført beløp | $0 | $ 15.000 (Sykehusets opprinnelige regning minus forsikrings- og samforsikringsbetalinger) |
Når du har betalt i sin helhet, har du betalt | $8,000 | $ 33,000 (Din samforsikring pluss gjenværende saldo.) |
Når skjer balansefaktura?
I USA skjer balanseoppkjøp vanligvis når du bryr deg fra en lege eller et sykehus som ikke er en del av helseforsikringsselskapets leverandørnettverk eller ikke godtar Medicare betaling som full betaling.
Hvis du har Medicare og legen din har valgt ut Medicare helt, er du ansvarlig for å betale hele regningen selv. Men hvis legen din ikke har valgt ut, men bare ikke aksepterer oppdrag med Medicare (det vil si, aksepterer ikke det beløpet Medicare betaler som full betaling), kan du bli balanseført opptil 15 prosent mer enn Medicares tillatte kostnad, i tillegg til din vanlige fradragsberettigede og / eller coinsurance betaling.
Overraskingsbalansefakturering: Utenfor nettverksleverandører som jobber med In-Network-fasiliteter
Motta omsorg fra en leverandør utenfor nettverket kan skje uventet, selv når du prøver å holde deg i nettverket. For eksempel går du til et sykehus på nett, men radiologen som leser dine røntgenstråler, er ikke i nettverket. Regningen fra sykehuset reflekterer nettverksfrekvensen og er ikke gjenstand for balanse fakturering, men radiologen, siden han ikke har en kontrakt med forsikringsselskapet, kan belaste deg hva han vil og er fri til å balansere regningen. Lignende situasjoner oppstår med:
- anestesi~~POS=TRUNC
- Patologer (laboratorie leger)
- Neonatologer (leger for nyfødte)
- Intensivister (leger som spesialiserer seg på ICU-pasienter)
- Sykehusister (leger som spesialiserer seg på sykehus)
- Radiologer (leger som tolker røntgenbilder og skanner)
- ER-leger
- Ambulanse tjenester for å komme deg til sykehuset, spesielt luft ambulanse tjenester, hvor balanse fakturering er skremmende vanlig
- Slitesterkt medisinsk utstyrsleverandør (det vil si firmaet som gir krykker, seler, rullestoler etc.som folk trenger etter en medisinsk prosedyre)
- Tjenester mottatt fra en leverandør valgt av noen andre. Dette kan skje når du har en pap smøre eller en biopsi gjort på legen din, eller blod tatt av din hjemmepersonell. Hvis legen din eller sykepleieren sender prøven til et laboratorium utenfor laboratoriet, kan laboratoriet balansere regningen.
Disse "overraskende" balansefaktureringssituasjonene er spesielt irriterende for pasienter, som ofte tror at så lenge de har valgt et medisinsk anlegg på nettet, vil all vår omsorg dekkes under nettverksbetingelsene i deres helseplan. For å løse denne situasjonen har flere stater vedtatt forbrukerbeskyttelsesregler som begrenser overraskende saldofakturering (det er viktig å merke seg at statlige regler generelt kun gjelder statlig regulerte helseplaner. Selvforsikrede planer, som de fleste store arbeidsgivere bruker, er regulert ved føderal lov, under ERISA). For eksempel:
- Arizona vedtok senatet Bill 1441 i 2017. Det trer i kraft i 2019, og vil tillate pasienter som mottar en overraskelsesbalansebetaling (fra en nettleverandør som utførte tjenester på et nettverksanlegg) på $ 1000 eller mer for å søke megling. Skiljeprosessen vil til slutt løse problemet mellom den medisinske leverandøren og forsikringsselskapet, og dermed frigjør pasienten ansvaret for balansen.
- New York har beskyttet pasienter fra overraskende saldofakturering siden 2015.
- California vedtok AB72 i 2016; Det gjelder planer som er utstedt eller fornyet 1. juli 2017, og forhindrer at pasientene må betale utgifter for nettverksavgift for omsorg mottatt på nettverksanlegg.
- Florida vedtok HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter pasientene mot overraskende saldofakturering i nødssituasjoner og i situasjoner hvor pasienten søker omsorg på et nettverksanlegg og deretter behandles - uten et annet alternativ - av en leverandør utenom nettverket innen anlegget.
- Montana har vedtatt en serie regninger for å beskytte pasientene mot balanseoppkjøp fra luft ambulanseleverandører.
- Tennessee vedtok SB1869 i 2018. Lovgivningen krever at medisinske fasiliteter skal avsløre pasienter, skriftlig og før behandling, hvis noen av de medisinske leverandørene på anlegget er ute av nettverket med pasientens forsikring. Og utenomforsikringsselskaper som arbeider på et anlegg som er i nettverket med pasientens forsikring, kan ikke balansere regningen til pasienten, med mindre de også har gitt skriftlig avsløring til pasienten om mangelen på nettverksforsikringsdekning for deres tjenester.
- Maryland, Illinois og Connecticut har også forskrifter som beskytter forbrukerne mot overraskende saldofakturering. Tallrike andre stater har delvise beskyttelse på plass.
Balansefaktura skjer vanligvis ikke med nettleverandører eller tilbydere som aksepterer Medicare-oppdrag fordi de bryter vilkårene for kontrakten med forsikringsselskapet eller Medicare hvis de balanserer regningen. De kan miste kontrakten, møte bøter, lide alvorlige straffer, og til og med møte straffesaker i noen tilfeller.
Et unntak til dette skjer når du bruker en nettleverandør, men du får en tjeneste som ikke er dekket av din helseforsikring. Siden et forsikringsselskap ikke forhandler priser for tjenester det ikke dekker, er du ikke beskyttet av den forsikringsgiver-forhandlede rabatten. Leverandøren kan kreve hva han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.
Hva å gjøre hvis du mottar en uventet balanse regning
Å motta en balanse regning er en stressende opplevelse, spesielt hvis du ikke forventet det. Du har allerede betalt fradragsberettiget og samforsikring, og du mottar en betydelig tilleggsregning - hva gjør du neste?
Først vil du prøve å finne ut om balansen er lovlig eller ikke. Hvis den medisinske leverandøren er i nettverket med ditt forsikringsselskap, eller hvis du har Medicare eller Medicaid, og leverandøren din aksepterer dekning, er det mulig at balansenes regning var en feil (eller, i sjeldne tilfeller, direkte svindel).
Hvis du mener at balansenes regning var en feil, ta kontakt med den medisinske leverandørens faktureringskontor og still spørsmål. Hold oversikt over hva de forteller deg, slik at du kan appellere til statens forsikringsavdeling om nødvendig.
Hvis den medisinske leverandørens kontor klargjør at balansen ikke var en feil, og at du faktisk skylder pengene, vurder situasjonen - gjorde du en feil og valgte en utelukkende lege når du mente å plukke en i forsikringsselskapets nettverk, eller gikk du til et nettverksanlegg og deretter, ukjent til deg, ender med å ta vare på omsorg fra en leverandør som ikke er i assurandørens nettverk?
Hvis du gikk til et nettverksanlegg, men uansett mottok omsorg fra en leverandør som ikke er nettverksleverandør som jobber der, kan du kontakte statens forsikringsavdeling for å se om det finnes forbrukerbeskyttelse på plass i din tilstand for slike situasjoner. Din stat kan ha regler som krever at anlegget og / eller leverandøren har informert deg om potensielle kostnader utenfor nettverket før du mottok behandling.
Hvis ikke, kan du kanskje ikke unngå balansen, men du kan fortsatt redusere den. På samme måte, hvis du valgte å gå til en leverandør uten nett, er det egentlig ingen vei rundt at du må betale balansen, men du kan kanskje betale mindre enn du er fakturert.
Forhandle med medisinsk kontor
Hvis du har mottatt en legitim balanseregning, kan du spørre det medisinske kontoret for å kutte deg litt slakk. De kan være villige til å godta en betalingsplan og ikke sende regningen til samlinger så lenge du fortsetter å foreta betalinger.
Eller de kan være villige til å redusere din totale regning hvis du godtar å betale et visst beløp på forhånd. Vær respektfull og høflig, men forklar at regningen tok deg av vakt, og hvis det gir deg betydelige økonomiske vanskeligheter, forklar det også. Legenes kontor vil helst motta minst en del av det fakturerte beløpet i stedet for å måtte vente mens regningen sendes til samlinger, så jo før du kommer til dem, jo bedre.
Forhandle med ditt forsikringsselskap
Du kan også forhandle med forsikringsselskapet ditt. Hvis forsikringsselskapet allerede har betalt utkoblingsprisen på den rimelige og vanlige avgiften, har du problemer med å sende inn en formell appell siden forsikringsselskapet nektet faktisk ikke kravet ditt. Det betalte kravet ditt, men på nettverket. I stedet, be om en ny vurdering. Du vil at ditt forsikringsselskap skal revurdere beslutningen om å dekke dette som ikke-nettverkspleie, og i stedet dekke det som i nettverkspleie. Du vil ha lykke med denne tilnærmingen hvis du hadde en overbevisende medisinsk eller logistisk grunn til å velge en leverandør utenom nettverket.
Hvis du føler at du har blitt behandlet urettferdig av ditt forsikringsselskap, følger du helseplanens interne klageoppløsningsprosess. Du kan få informasjon om assurandørens klageoppløsningsprosess i din fordelerhåndbok eller fra din personalavdeling. Hvis dette ikke løser problemet, kan du klage til statens forsikringsavdeling. Finn kontaktinformasjon for Forsikringsdepartementet ved å klikke på staten din på dette kartet.
Hvis helseplanen din er selvfinansiert, betyr det at arbeidsgiveren din faktisk betaler de medisinske regningene, selv om et forsikringsselskap kan administrere planen, kan helseplanen din ikke falle under jurisdiksjonen til statens forsikringsavdeling. Selvfinansierte planer faller vanligvis under jurisdiksjonen til Arbeidsavdelingen for arbeidstjenesteservice. Få mer informasjon fra EBSAs nettside for forbrukerhjelp eller ved å ringe en rådgiver for EBSA-fordeler på 1-866-444-3272.
Hvis du vet på forhånd, blir du lovlig balansert
Forsøk å forhindre balansefaktura ved å bo i nettverket og sørg for at forsikringsselskapet dekker tjenestene du får. Hvis du har røntgenbilder, MR, CT-skanning eller PET-skanning, må du sørge for at både bildesystemet og radiologen hvem vil lese skanningen din er i nettverket. Hvis du planlegger å ha kirurgi, spør om anestesiologene er i nettverket. Hvis du skal ha knekirurgi, spør om leverandøren som gir krykkene og knebraketten, er i ditt forsikringsnettverk.
Hvis du vet på forhånd at du skal bruke en utbyder av nettverket eller en leverandør som ikke godtar Medicare-oppdrag, har du noen alternativer. Imidlertid er ingen av dem enkle, og alle krever litt forhandling.
Be om et anslag på leverandørens kostnader. Deretter spør din forsikringsselskap hva de anser for rimelig og vanlig belastning for denne tjenesten å være. Å få svar på dette kan være tøft, men være vedvarende.
Når du har anslag på hva leverandøren vil belaste og hva forsikringsselskapet vil betale, vet du hvor langt fra tallene er og hva din økonomiske risiko er. Med denne informasjonen kan du begrense gapet. Det er bare to måter å gjøre dette på: få leverandøren til å lade mindre eller få forsikringsselskapet til å betale mer.
Spør leverandøren dersom han eller hun vil akseptere forsikringsselskapets rimelige og vanlige rente som full betaling.
I så fall få avtalen skriftlig, inkludert en ikke-balanseavregningsklausul.
Hvis leverandøren ikke godtar den rimelige og vanlige prisen som full betaling, må du begynne å jobbe med forsikringsselskapet ditt. Be forsikringsselskapet om å øke beløpet de ringer rimelig og vanlig for dette tilfellet. Presentere et overbevisende argument ved å peke på hvorfor saken din er mer komplisert, vanskelig eller tidkrevende å behandle enn det gjennomsnittlige tilfellet assurandøren baserer sin rimelige og vanlige kostnad på.
Et annet alternativ er å spørre forsikringsselskapet om å forhandle en enkeltkontrakt med leverandøren din uten nett for denne spesifikke tjenesten. En enkeltkontrakt er mer sannsynlig å bli godkjent dersom leverandøren tilbyr spesialiserte tjenester som ikke er tilgjengelige fra lokalt tilgjengelige leverandører av nettverket, eller hvis leverandøren kan gjøre saken til forsikringsselskapet om at tjenestene de tilbyr vil ende opp med å bli billigere på lang sikt for forsikringsselskapet.
Noen ganger kan de være enige om en enkeltkontrakt for det beløpet som forsikringsselskapet vanligvis betaler sine nettleverandører. Noen ganger vil de være enige om en enkeltkontrakt til diskonteringsrenten din lege aksepterer fra forsikringsselskapene hun allerede er i nettverket med. Eller noen ganger kan de være enige om en enkeltkontrakt for en prosentandel av leverandørens fakturerte kostnader. Uansett avtale, sørg for at den inneholder en ikke-balanse-faktureringsklausul.
Hvis alle disse alternativene feiler, kan du spørre forsikringsselskapet ditt om å dekke denne utenomhelsetjenesten ved hjelp av samarbeidsfrekvensen i nettverket. Selv om dette ikke forhindrer balanseoppkjøp, vil din forsikringsselskap i det minste betale en høyere prosentandel av regningen, siden samleieforsikringen for nettverksomsorg er lavere enn for nettverkspleie.
Hvis du forfølger dette alternativet, har du et overbevisende argument om hvorfor forsikringsselskapet bør behandle dette som i nettverket. For eksempel er det ingen lokale nettverkskirurger som har erfaring med din spesielle kirurgiske prosedyre, eller komplikasjonsfrekvensene til nettkirurgerne er betydelig høyere enn de som er ute av nettverket kirurg.
Var denne siden til hjelp? Takk for din tilbakemelding! Hva er dine bekymringer? Artikkel kilder- Commonwealth Fund. Balansefakturering av helsepersonell: Vurdering av forbrukerbeskyttelse over stater
- Nasjonal statsvitenskapslovgiver. Stater som takler "Balance Billing" -problemet. Juli 2017.
- United States Department of Labor. Arbeidsgiver pensjonsinntektsloven.
Helseforsikring Rimelig og brukervennlig
Lær hvordan forsikringsselskaper tenker på definisjonen av en rimelig og vanlig avgift som det gjelder helseplanens betaling for tjenester.
Hvordan finne student helseforsikring
Å gå på college er en viktig ting du kan gjøre for å sikre din økonomiske fremtid. Lær hva som skjer hvis du blir syk eller skadet mens du er der.
Har helseforsikring dekker laktasjonstjenester?
Er laktasjonskonsulenter og andre ammende fagfolk dekket? Lær om om din forsikring vil betale for amming hjelp.