SOAP-formatet for den elektroniske helseopptaket
Innholdsfortegnelse:
- Den elektroniske helseposten
- S er for subjektiv
- S er for subjektiv
- O er for målrettet
- O er for målrettet
- A er for vurdering
- A er for vurdering
- P er for plan
- P er for plan
- Bruk S.O.A.P for å forhindre medisinske feil
X.509 Digital Signature Signing (In C#) (September 2024)
Den elektroniske helseoppgaven (EHR) gjør det mulig for helsepersonell å håndtere pasientbehandling effektivt gjennom dokumentasjon, lagring, bruk og deling av pasientregister. Før oppgangen av den elektroniske helseposten brukte klinikere S.O.A.P. format som en nøyaktig måte å dokumentere på.
1Den elektroniske helseposten
En medisinsk rekord er en systematisk dokumentasjon av pasientens medisinske historie og omsorg. Det inneholder vanligvis pasientens beskyttede helseinformasjon (PHI) som inkluderer legitimasjonsinformasjon, helsemessig historie, undersøkelsesfunn og faktureringsinformasjon. En vanlig medisinsk rekord inkluderer:
- Pasientdemografi
- Økonomisk informasjon
- Samtykke og autorisasjonsskjemaer
- Behandlingshistorie
- Fremdriftsnotater
- Legens ordre og forskrifter
- konsulterer
- Lab rapporter
- Radiologi rapporter
- Sykepleie notater
- Medisinliste
- HIPAA Notice of Privacy Practices
Den delen av journalen som bruker S.O.A.P-formatet, er delen Progress notater. S.O.A.P står for subjektiv, objektiv, vurdering, plan. S.O.A.P-formatet kan fortsatt brukes med den elektroniske helsjournalen akkurat som den brukes med tradisjonelle medisinske journaler.
2S er for subjektiv
S er for subjektiv
Subjektive notater vedrører pasientens ideer og følelser om hvordan han eller hun ser tilstanden av deres helse eller behandlingsplan. Denne informasjonen skal dokumenteres basert på pasientens svar på spørsmål angående behandlingsplaner eller aktuelle sykdommer.
Subjektiv informasjon inkluderer:
- Tidligere medisinsk historie
- Historie av nåværende sykdom
- Gjennomgang av symptomer
- Sosialhistorie
- Familie historie
O er for målrettet
O er for målrettet
Objektiv notater vedrører pasientens vitale tegn, alle komponenter i den fysiske undersøkelsen, og resultater av laboratorier, røntgenbilder og andre tester utført under pasientbesøket.
Objektiv informasjon inkluderer:
- Temperatur, blodtrykk, puls og respirasjon
- Generelt utseende
- Interne organer, ekstremiteter og muskuloskeletale forhold
- Neurologiske og psykiatriske forhold
- Annen informasjon basert på spesialitet
A er for vurdering
A er for vurdering
Vurderingsnotater konsoliderer subjektiv og objektiv informasjon sammen som resulterer i pasientens helsestatus, livsstil eller diagnose. Vurderingen inneholder en oversikt over pasientens fremgang siden siste besøk fra klinikerens perspektiv.
Vurderingsinformasjon inkluderer:
- Viktigste symptomer og diagnose
- Pasientens fremgang
- Differensiell diagnose
- Grunnleggende beskrivelse av pasienten og tilstanden som presenteres
P er for plan
P er for plan
Plannotater gjelder handlingsplan som følge av vurderingsnotatene. Planens notater inkluderer hva legen har tenkt å gjøre eller instruere pasienten til å gjøre for å behandle pasienten eller ta hensyn til deres bekymringer. Dette vil inkludere dokumentasjon av legeens ordre for en rekke tjenester som tilbys til pasienten.
Planlegg informasjon inkluderer:
- Lab testing
- Radiologi tjenester
- prosedyrer
- Henvisningsinformasjon
- Resept eller OTC medisiner
- Pasientutdanning
- Annen testing
Bruk S.O.A.P for å forhindre medisinske feil
Det er mange grunner til at det oppstår medisinske feil i det medisinske kontoret. De fleste praksis har et system eller bør ha et system for å forhindre feil oppstår, men dårlig kommunikasjon er nummer 1 grunnen til at det oppstår medisinske feil når et system er på plass. Medisinsk kontorspersonell, sykepleiere og leger må forstå betydningen av dokumentasjon som er den beste måten å kommunisere pasientarrangementer på.
Dokumentasjon omfatter ikke bare symptomer, diagnose, omsorg, behandling og medisinering, men også problemer og farer for helse- og sikkerhetsinformasjon kan alle være effektive for å forebygge medisinske feil. Husk å dokumentere tidligere feil og til og med pasientens bekymringer også. Ikke alle feilene kan unngås, men når informasjonen er dokumentert nøyaktig, kan helsepersonell identifisere og rette feil før det oppstår en ugunstig medisinsk hendelse.
Ufullstendige eller unøyaktige pasientopplysninger og kommunikasjonsforstyrrelser kan få alvorlige konsekvenser for det medisinske kontoret og dets pasienter. En viktig del informasjon som ikke kommuniseres, kan ha katastrofale resultater. Selv om enkelte uhell er uunngåelig, kan effektiv kommunikasjon resultere i bedre resultater for pasienter og den generelle suksessen til det medisinske kontoret.
Vaping og elektroniske sigaretter under graviditet
Mens det er kjent at røyking mens gravid er skadelig, lær om effekten av våpen eller e-sigaretter.
Er elektroniske enheter som tar over våre barns liv?
Barn bruker gjennomsnittlig mer enn 7 1/2 timer om dagen ved hjelp av elektroniske medier, som inkluderer TV, Internett, videospill og mobile enheter.
Fordeler med å konvertere til elektroniske medisinske poster
Leverandører har vært nølende med å konvertere fra det papirbaserte journalsystemet til den elektroniske journalen. Her er fordelene og risikoen.