Hvordan forhåndsgodkjenning fungerer

Forhåndsgodkjenning er et krav at din lege får godkjenning fra helsepersonell før foreskrive en bestemt medisin for deg eller å utføre en bestemt operasjon. Uten denne forhåndsgodkjenningen kan din helseforsikringsleverandør ikke gi dekning, eller betale for, medisinen din eller operasjonen, slik at du dekker noen eller alle av kostnadene i lommen.

Hvorfor krever helseforsikringsselskaper forutgående godkjenning?

Det er flere grunner til at en helseforsikringsleverandør krever forhåndsgodkjenning. Ditt helseforsikringsselskap bruker et krav om forhåndsgodkjenning som en måte å holde helsekostnadene i sjakk. Det ønsker å sørge for at:

• Tjenesten eller stoffet du ber om er virkelig medisinsk nødvendig.
• Tjenesten eller stoffet følger oppdaterte anbefalinger for det medisinske problemet du har å gjøre med.
• Legemidlet er det mest økonomiske behandlingsalternativet som er tilgjengelig for din tilstand. For eksempel behandler Drug C (billig) og Drug E (dyr) både tilstanden din. Hvis legen din foreskriver Drug E, kan din helseplan kanskje vite hvorfor Drug C ikke vil fungere like godt. Hvis du kan vise at Drug E er et bedre alternativ, kan det være forhåndsautorisert. Hvis det ikke er medisinsk grunn til at Drug E ble valgt over billigere Drug C, kan helseplanen nekte å godkjenne Drug E.
• Tjenesten blir ikke duplisert. Dette er en bekymring når flere spesialister er involvert i din omsorg. Lungeleggen kan for eksempel bestille en CT-skanning i brystet, uten å innse at for bare to uker siden hadde du en brystkreft CT bestilt av kreftlegen din. I dette tilfellet vil assurandøren ikke forhåndsgodkjenne den andre skanningen før den sørger for at lungelegemet har sett skanningen du hadde for to uker siden, og mener at en ekstra skanning er nødvendig.

• En pågående eller tilbakevendende tjeneste hjelper deg faktisk. For eksempel, hvis du har hatt fysioterapi i tre måneder, og du ber om autorisasjon i ytterligere tre måneder, hjelper fysioterapi faktisk? Hvis du gjør sakte, målbar fremgang, kan de ytterligere tre månedene godt være forhåndsgodkjent. Hvis du ikke gjør noen fremgang i det hele tatt, eller hvis PT faktisk får deg til å føle deg verre, kan din helseplan ikke godkjenne noen ytterligere PT-økter før den snakker med legen din for bedre å forstå hvorfor han eller hun tenker ytterligere tre måneder med PT vil hjelpe deg.

Faktisk er et krav om forhåndsgodkjenning en måte å ransone helsevesenet på. Din helseplan er rationering betalt tilgang til dyre rusmidler og tjenester, og sørg for at de eneste som får disse stoffene eller tjenestene er de personene for hvem stoffet eller tjenesten er hensiktsmessig.

ACA (Obamacare) og forhåndsgodkjenning

Den rimelige omsorgsloven, som ble undertegnet i loven i 2010 (og med opphevelse og erstatning under Trump-administrasjonen), gjør det mulig for forsikringsselskaper å fortsette å bruke forhåndsgodkjenning som en måte å kontrollere kostnadene og sikre at pasientene får effektiv behandling.

Men det forbyder ikke-grandfathered helse planer fra å kreve forhåndsgodkjenning for å se en OB-GYN og tillater pasienter å velge sin egen primærpleie lege (inkludert barneleger eller OB-GYNs). Det forbyr også helseplaner fra å kreve forhåndsgodkjenning for beredskapstjeneste på et sykehus utenfor nettverket.

Oppdatert av Louise Norris.